認定医療施設登録申込書フォーム

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※メールアドレス （半角英数字）
※メールアドレス
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※代表者氏名
※フリガナ （全角）
※生年月日 西暦 年 月 日
※運営形態 　　ヶ所
※従業員数 歯科医師　名　 歯科衛生士　名　 他　名
※患者数 月間平均患者数　約　名　 うち自由診療率　約　％
※標榜科 一般歯科　 矯正歯科　 小児歯科　 歯科口腔外科
※月間平均抜歯数
開始予定時期 西暦 年   月頃開始予定
※支払い方法
お支払方法 一括支払
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